Fieber – senken oder nicht?

Jetzt läuft sie bald richtig an: die Infekt-Saison. Kein Medikament wird dann bei Kindern (und auch Erwachsenen) häufiger eingenommen als die Wirkstoffe zur Fiebersenkung. Da ist nur ein Haken: Fieber unterstützt die Immunabwehr, Fieber kann also auch ein möglicher Helfer für die Gesundung sein. Wann sollen Eltern also zu den Zäpfchen und Säften greifen und wann nicht?

Dass Eltern bei einem fiebernden Kind gerne zum Fiebermittel greifen, ist verständlich. Denn anders als so manch andere Arznei, wie etwa die Hustenmittel, wirken die Fiebersäfte, -zäpfchen oder tabletten sehr gut. Oft wird aus einem jämmerlich leidenden Kind ein Kind, das wieder einigermaßen fit erscheint. Kein Wunder dreht sich die Diskussion unter Eltern eher um die Frage: welches Fiebermittel ist besser (Paracetamol oder Ibuprofen, oder gar beide zusammen?) als um die Frage: Soll Fieber überhaupt medikamentös gesenkt werden? Allenfalls werden noch die Gradzahlen verhandelt, ab denen das Fiebermittel zum Einsatz kommt: 38 Grad? 38,5 Grad? 39 Grad?

Die Erfahrungen des Prof. Julius Wagner-Jauregg

Die Fieberforschung begann mit einer zufälligen Beobachtung – die  dann in einem Nobelpreis endete. Ihr Kern: Fieber kann ein Freund sein, und was für einer!

Syphilis, eine von dem Bakterium Treponema pallidum ausgelöste Erkrankung, war bis weit in das 20. Jahrhundert hinein eine Geißel der Menschheit. Insbesondere ihr letztes Stadium, die Neurosyphilis,  brachte Menschen in der Blüte ihres Lebens um ihre Gesundheit, ja um ihren Verstand (Robert Schumanns frühe Umnachtung etwa war darauf zurückzuführen, dass sein Gehirn von Syphilis befallen war). Eine Therapie gab es nicht, Antibiotika wurden ja erst Mitte des 20. Jahrhunderts entdeckt.

In den 1880er Jahren machte der österreichische Psychiater Julius Wagner-Jauregg allerdings eine Beobachtung an Syphilis-Patienten mit Lähmungserscheinungen. Nämlich, dass es diesen Patienten nach Fieberanfällen besser ging. Diese Erfahrung machte er zur Grundlage seiner wissenschaftlichen Arbeit. In den 1920er Jahren begann er, Patienten mit Gehirn-Syphilis zu behandeln, indem er sie künstlich mit Malaria infizierte um so hohes Fieber auszulösen. Anschliessend heilte er die Malaria mit Chinin.

Für seinen Nachweis, dass sich hierdurch fortschreitende Lähmungserscheinungen erfolgreich behandeln liessen,  bekam er im Jahr 1927 den Nobelpreis. Die Therapie wurde erst in den 1950er von dem jetzt verfügbaren Penicillin verdrängt.

HRP

Fieber als Teil der Therapie?

Kann also Fieber Erreger bekämpfen? Schauen wir anderen Wissenschaftlern bei der Arbeit zu.

• Infiziert man in Experimenten bestimmte Wüsten-Eidechsen mit Bakterien, so suchen diese von sich aus sonnige Plätze auf. Und das, obwohl hier mehr Fressfeinde unterwegs sind! Auf diese Weise erhöhen sie ihre Körpertemperatur um etwa 2 Grad Celsius. Hindert man sie daran, so überleben statt 75% nur 25% der Tiere.MJ Kluger, DH Ringler, MR Anver: Fever and survival. Science  11 Apr 1975: Vol. 188, Issue 4184, pp. 166-168. DOI: 10.1126/science.188.4184.166 Ähnliche Einbußen im Überleben sind zu beklagen, wenn die Tiere sich zwar frei bewegen dürfen, ihre Körpertemperatur aber medikamentös gesenkt wird.Bernheim, H.A., Kluger, M.J., 1976. Fever: Effect of drug-induced antipyresis on survival. Science 193, 237-239

Offensichtlich haben wir es beim Fieber also mit einem uralten Mechanismus zu tun, der sich in der Evolution über 600 Millionen Jahre bewährt hat. Dass dies sowohl für Kaltblüter als auch für Warmblüter wie den Menschen gilt, zeigen weitere Experimente:

• Infiziert man Hasen mit Rinderpest-Viren, so versterben 16% der Tiere. Unterdrückt man bei ihnen jedoch das im Rahmen dieser Infektion entstehende Fieber, indem man den Hasen Acetylsalicylsäure (=Aspirin) gibt – so sterben 70% der Tiere, mehr als vier mal so viele.Kurosawa S, Kobune F, Okuyama K, Sugiura A. Effects of antipyretics in rinderpest virus infection in rabbits. J Infect Dis. 1987; 155:991–997

Auch beim Menschen zeigen Studien eindeutig, dass die Erhöhung der Körpertemperatur bei vielen Infektionen zu einer kürzeren Krankheitsdauer führt – und hier sind wir auch gleich mitten in den jährlichen Grippewellen, die durch die Schulen und Kitas laufen:

• In einer Studie wurden zwei Gruppen von Patienten jeweils künstlich mit dem Grippeerreger Influenza A infiziert (im Rahmen von Studien zur Untersuchung der Wirksamkeit von Impfstoffen werden solche Experimente gerne gemacht). Die eine Gruppe erhielt nun Ibuprofen zur Unterdrückung des Fieber, die andere Gruppe musste ohne Fiebersenkung durchhalten. Das Ergebnis: in der Ibuprofen-Gruppe dauerten die Symptome im Durchschnitt  8,8 Tage. In der Gruppe ohne Fiebersenkung: im Durchschnitt 5,3 Tage. Also 3,5 Tage weniger. Mehr noch: In der Auswertung liess sich sogar zeigen, dass die Dauer der Erkrankung mit der Anzahl der gegebenen Ibuprofen-Dosen zusammenhing.Plaisance, K.I., Kudaravalli, S., Wasserman, S.S., Levine, M.M. and Mackowiak, P.A. (2000), Effect of Antipyretic Therapy on the Duration of Illness in Experimental Influenza A, Shigella sonnei, and Rickettsia rickettsii Infections. Pharmacotherapy: The Journal of Human Pharmacology and Drug Therapy, 20: 1417-1422. doi:10.1592/phco.20.19.1417.34865
• Andere Wissenschaftler gehen sogar so weit, dass sie Berechnungen anstellen, für wie viele Todesfälle  die routinemäßige Einnahme von fiebersenkenden Mitteln bei einer Influenza-Epidemie verantwortlich sein könnte. Grundlage ihrer Berechnung ist die Annahme, dass es bei einer längeren Krankheitsdauer auch zu einer längeren Übertragung von Viren kommt und dass Patienten wegen der Fiebersenkung möglicherweise eher in Kontakt mit anderen Menschen treten (Fieber führt ja in der Regel zu “sickness behavior”, also zum Rückzug ins Bett). Ihr Ergebnis: Durch den großflächigen Einsatz fiebersenkender Medikamente wie er etwa in den USA üblich ist, ist bei einer typischen Grippewelle bei vorsichtigen Schätzungen mit einer Erhöhung der Sterblichkeit um 5% zu rechnen. Das wären für Nordamerika für eine Grippesaison immerhin 700 Tote.
• In einem anderen Experiment wurden 60 gesunde Freiwillige mit Rhinoviren infiziert (diese Virengruppe löst Erkältungskrankheiten aus, sie stellen den Hauptanteil der derzeit Erkältungsauslöser). Die einen bekamen ein Mittel zur Fiebersenkung und Schmerzbekämpfung (Ibuprofen, Aspirin oder Paracetamol), die anderen ein (wirkungloses) Plazebo. Trotz medikamentöser Therapie hatten die Probanden in der ersten Gruppe mehr Beschwerden als die nicht behandelte Kontrollgruppe. Auch zeigte eine Untersuchung der Immunantwort, dass diese unter Fiebersenkung schwächer ausfiel.Neil M. H. Graham, Christopher J. Burrell, Robert M. Douglas, Pamela Debelle, Lorraine Davies, Adverse Effects of Aspirin, Acetaminophen, and Ibuprofen on Immune Function, Viral Shedding, and Clinical Status in Rhinovirus-Infected Volunteers, The Journal of Infectious Diseases, Volume 162, Issue 6, December 1990, Pages 1277–1282, https://doi.org/10.1093/infdis/162.6.1277
• Wie wichtig Fieber für eine ausreichende Immunantwort ist, zeigen auch zwei Studien an Kindern, nach denen manche Impfungen schlechter „angehen“, wenn Kinder nach der Impfung routinemäßig fiebersenkende Mittel bekommen (eine bis heute viel geübte Praxis). In beiden Studien kam es dabei nicht auf die eingenommene Substanz an (also ob etwa Ibuprofen oder Paracetamol gegeben wurde), sondern allein auf die Tatsache der Fiebersenkung.Prymula, Roman & Siegrist, Claire-Anne & Chlibek, Roman & Zemlickova, Helena & Vackova, Marie & Smetana, Jan & Lommel, Patricia & Kaliskova, Eva & Borys, Dorota & Schuerman, Lode. (2009). Effect of prophylactic paracetamol administration at time of vaccination on febrile reactions and antibody responses in children: Two open-label, randomised controlled trials. Lancet. 374. 1339-50. 10.1016/S0140-6736(09)61208-3
• Ebenfalls an Kindern ließ sich in einer randomisierten Doppelblindstudie zeigen, dass Windpockenbläschen in einer mit einem fiebersenkenden Mittel (in diesem Falle Paracetamol) behandelten Patientengruppe langsamer abheilten als in der nicht behandelten Gruppe.Doran TF, DeAngelis C, Baumgardner RA, et al.Acetaminophen: more harm than good for chicken pox. JPediatr 1989;114:1045–8

Dass die das Immunsystem unterstützende Wirkung von Fieber auch für schwer wiegende Verläufe von Infektionen gilt, zeigen inzwischen sogar Studien auf Intensivstationen. In einer Studie wurden per Zufallslos zwei Gruppen von Patienten gebildet. Die Patienten der einen Gruppe bekamen die übliche aggressive Fiebersenkung, die andere bekam eine genau festgelegte, zurückhaltende Form der Fiebersenkung. In der ersten Gruppe waren 7 Todesfälle zu beklagen, in der zweiten nur einer.Schulman CI, et al. The effect of antipyretic therapy upon outcomes in critically ill patients: a randomized, prospective study. Surg Infect (Larchmt). 2005; 6:369–375

Wie ist das möglich?

Inzwischen ist auch in weiten Teilen bekannt, auf welche Weise Fieber für ein besseres Ergebnis sorgen kann:^{Gute Zusammenfassung bei Evans et al.: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25976513}

• Zum einen löst die erhöhte Körpertemperatur das typische “Krankheitsverhalten” (sickness behaviour) aus: Der und die Betroffene wird durch das Fieber müde, appetitlos, das Schmerzempfinden wird gesteigert, der Schlafdrang nimmt zu. Deshalb zieht sich der Patient zurück, schont seine körperlichen Kräfte, isst weniger und spart so insgesamt Energie. Auch schützt das Fieber davor, den Körper zu überlasten oder sich Gefahren auszusetzen. Dieses “sickness behavior” ist im Tierreich bis hinunter zu den Kaltblütern zu beobachten, es dürfte eine alte evolutionäre Voreinstellung sein.L.M. Harden, S. Kent, Q.J. Pittman, J. Roth: Fever and sickness behavior: Friend or foe? Brain, Behavior, and Immunity, Volume 50, 2015, Pages 322-333, ISSN 0889-1591, https://doi.org/10.1016/j.bbi.2015.07.012 Wie wichtig dieser Schutzmechanismus ist, können inzwischen Forscher zeigen, die sich für das in Teilen noch immer rätselhafte Chronic Fatigue Syndrome (ME/CFS) interessieren. Analysieren sie nämlich die Fälle der an ME/CFS Erkrankten, so treffen sie sehr häufig auf den immer gleichen Auslöser: eine Infektionskrankheit, bei der die Betroffenen sich trotz Fieber zu Spitzenleistungen getrieben haben.
• Zum zweiten wirkt das Fieber auch direkt auf die Erreger. Manche Erreger können sich bei höheren Temperaturen schlechter vermehren, andere verlieren ihre Angriffslust (Virulenz). Polioviren etwa vermehren sich in Zellkulturen bei 40–41°C mehr als 200 mal langsamer als bei Normaltemperatur. Gleichzeitig werden sie anfälliger gegenüber der Zerstörung durch Immunstoffe.Lwoff A. From protozoa to bacteria and virusesFifty years with microbes (Andre Lwoff). Annu Rev Microbiol. 1971; 25:1–26. Ein ähnliches Experiment an Mäusen zeigt, dass in den Blutkreislauf eingespritzte Bakterienbestandteile (Lipopolysaccharide)  rascher unschädlich gemacht werden, wenn ihre Körpertemperatur auf 39,5 Grad erhöht wird. (Quelle: Jiang Q, et al. Exposure to febrile temperature upregulates expression of pyrogenic cytokines in endotoxin-challenged mice. Am J Physiol. 1999; 276:R1653–R1660 Wieder andere Erreger stellen ihre Vermehrung bei hohem Fieber sogar komplett ein.Mackowiak, P.A., 1991. Direct effects of physiologic variations in temperature on pathogenic microorganisms. In: Mackowiak P.A. (Editor), Fever: Basic Mechanisms and Management. Raven Press, New York, pp. 167-182
• Zum dritten wirkt Fieber direkt oder indirekt auf das Immunsystem, und zwar auf verschiedenen Pfaden.Gute Übersicht bei: Harden, L.M., Kent, S., Pittman, Q.J., Roth, J., Fever and sickness behavior: friend or foe?, Brain, Behavior, and Immunity (2015), doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.bbi.2015.07.012 Bei höheren Temperaturen wandern zum Beispiel deutlich mehr Lymphozyten zu den infizierten Geweben, auch andere Abwehrzellen wie etwa neutrophile Granulozyten oder zytotoxische T-Zellen werden leistungsfähiger und die Bildung von Antikörpern dadurch begünstigt.

Johannes Polster

Fieber: eine wichtige Ressource zur Infektbekämpfung

Die Zusammenfassung dieser Befunde und Experimente kann nur lauten: Fieber ist eine wichtige Ressource für die Bekämpfung von Erregern! Im Falle von durch Viren bedingten Infekten, gegen die ja nur selten spezifische Medikamente zur Verfügung stehen, ist es oft sogar die einzige Ressource. Fieber ist also nicht einfach eine Laune der Natur, sondern bietet einen Gesundungs- und Überlebensvorteil. Hier eine Zusammenfassung aus unserem Eltern-Ratgeber „Gesundheit für Kinder“, 12. Auflage 2022:

Der oft sowohl bei Eltern, teils aber auch bei ÄrztInnen zu beobachtende reflektorische Griff zum Fiebersaft (oder zum Rezeptblock) ist deshalb tatsächlich zu hinterfragen.

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Aber ist Fieber nicht gefährlich?

Ja, ich muss es noch einmal sagen: Fieber hat keinen guten Ruf. Man denke an das fiebernde Kind im „Erlkönig“ – und wie endet der? Genau: „in seinen Armen, das Kind – war tot“. Kein Wunder steht die „Fieberkurve“ oft im Zentrum der klassischen Medizin: bei der Visite liest die Ärztin am Fieberverlauf ab, wie es dem Patienten wohl geht.

Nur, da haben sich ein paar Fehlinterpretationen und auch Mythen eingeschlichen. Die erste ist offensichtlich: Ja, wenn das Fieber runtergeht, dann kann das ein Zeichen für die Gesundung der Patientin sein. Nur: das heisst nicht, dass ein Mensch dadurch gesund wird, dass sein Fieber medikamentös gesenkt wird. Ein Feuer bleibt ja auch ein Feuer, auch wenn man den Feuermelder ausstellt. Und der Immunprozess, der das Fieber auslöst und unterhält, bleibt ebenfalls der gleiche – der Medikamentengabe zum Trotz. Kurz: das fiebersenkende Mittel hat keine Heilwirkung. Im Gegenteil – und das ist hier ja der Punkt – manchmal kann das Medikament sogar die Heilkraft des Körpers schwächen. Aus kurzfristigen Vorteilen (“guckmal, die kleine Lisa spielt wieder Lego”) können vielleicht also auch längerfristige Nachteile werden.

Ein zweiter Mythos geht so: Fieber MUSS ab einem bestimmten Wert gesenkt werden, weil sonst der Körper Schaden nimmt! Und da kursieren dann ganz grausliche Begründungen: Da würden dann Zellen “verkocht”. Oder „Eiweiss fällt aus“ – also wie beim Hühnerei, wenn es über eine bestimmte Temperatur erhitzt wird. Und wie bei allen Mythen ist da ein Körnchen Wahrheit dabei. Denn tatsächlich kann der Körper durch Fieber – beziehungsweise damit verbundene Probleme – in Schwierigkeiten geraten. Ist die Flüssigkeits- und Salzzufuhr nicht gesichert, trocknet der Körper leichter aus. Ist der Kreislauf schwach, kann es zu Kreislaufproblemen kommen. Auch das Gehirn kann manchmal durcheinanderkommen und ein Fieberdelir, also Bewusstseinstrübungen und -veränderungen entstehen (siehe Erlkönig: das Kind fantasiert und sieht Fabelwesen). Oder – bei entsprechend veranlagten Kindern zwischen 6 Monaten und 5 Jahren – können auch Fieberkrämpfe ausgelöst werden. Diese sind zwar bei höherem Fieber (ab 39 Grad) häufiger, können aber auch bei geringem Fieber (ab 38 Grad) ausgelöst werden. Da die Geschwindigkeit des Fieberanstiegs hier entscheidend ist, und die Fieberkrämpfe meist schon am Anfang einer fieberaften Erkrankung auftreten, können sie durch fiebersenende Maßnahmen nur eingeschränkt verhindert werden.

Und wie ist das mit dem „Verkochen“? Dass die Körpertemperatur also so weit steigt, dass ein Mensch dadurch zusammenbricht oder gar stirbt  – das gibt es tatsächlich. Allerdings handelt es sich dabei nicht um ein reguläres, also entzündungsbedingtes Fieber, sondern um eine so genannte maligne Hyperthermie – meist ausgelöst durch eine Kombination bestimmter Narkosemittel, die bei genetisch entsprechend veranlagten Menschen zu einer Stoffwechselentgleisung führen können. Und ja, da geht es dann so ab mit der Körpertemperatur, dass nur drastische Mittel helfen (z.B. kaltes Wasser, kalte Infusionen).

Beim regulären Fieber aber gilt die Formel „je höher das Fieber, desto schlimmer die Krankheit“ nicht unbedingt. Manch schwere Infektion verläuft mit nur geringem Fieber, und umgekehrt. Deshalb sind auch bestimmte Obergrenzen, ab denen dann Fiebersaft zu geben sei, im Grunde eine ziemliche Willkür („also mein Kinderarzt sagt immer: KANN ab 38,5 Grad, MUSS ab 39 Grad“ – oder eben auch ein halbes oder ganzes Grad darüber…). Fakt ist nämlich: in den allermeisten Fällen kommt ein krankes Kind mit dem Fieber auch so ganz gut klar – oder profitiert sogar davon, dass es eben KEINEN Fiebersaft bekommt.

Und die Wadenwickel?

Gilt  das zur Fiebersenkung Gesagte auch für die thermische Fiebersenkung durch Wadenwickel und Co im Rahmen der Selbsthilfe zuhause? Dazu kann ich nur Vermutungen anstellen. Wickel spielen vom Wirkprinzip her in einer  anderen Liga. Erstens ist die fiebersenkende Wirkung sehr begrenzt – mehr als eine Absenkung der Körperkerntemperatur um 0,5 Grad Celsius ist dabei kaum zu erwarten. Zweitens: Die rein thermische Ansenkung bedeutet einen weitaus kleinen Eingriff in das Immunsystem als die medikamentöse Absenkung, die gleichzeitig ja auch tief greifend in die Signalwege des Immunsystems eingreift (eine Übersicht dazu hier ). Ich denke, wenn es dem Kind Erleichterung bringt, ist gegen eine thermische Fiebersenkung nichts einzuwenden.

Meine Bücher:

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Medikamentöse Fiebersenkung: manchmal trotzdem sinnvoll

Heisst das, dass Fiebersenkung immer schlecht ist? Und es nicht auch Bedingungen geben kann, in denen die Senkung der Körpertemperatur angezeigt sein kann?

Natürlich nicht, ich habe mögliche Komplikationen des Fiebers ja angesprochen, und ja, die gilt es dann zu behandeln. In manchen Fällen kann die medikamentöse Fiebersenkung sehr hilfreich sein.

• Etwa bei kleinen Kindern mit einer Neigung zu Fieberkrämpfen. Wobei auch hier das Kleingedruckte wichtig ist. So hat die fiebersenkende Prophylaxe nicht in allen Studien überzeugt (jedoch sprechen zumindest mit dem Medikament Paracetamol gemachte Studien dafür). Dagegen scheint die prophylaktische Gabe nach Impfungen keinen Einfluss auf die Fieberkrampfhäufigkeit  zu haben.
• Oder bei Patienten mit bestimmten Vorerkrankungen, insbesondere solchen, bei denen der durch den Fieberanstieg erforderliche zusätzliche Sauerstoff- und Durchblutungsbedarf kritisch wäre (etwa bei Herz- und Lungenerkrankungen).^{Zur Erhöhung der Körpertemperatur um 1 Grad Celsius erhöhrt der Körper seine Stoffwechselrate immerhin um 10 bis 12,5 %}
• Auch in der Intensivmedizin kann die Regulierung der Körpertemperatur wichtig sein (wobei hier interessanterweise gerade beim septischen Schock die äußere Kühlung zu einem besseren Ergebnis führt).Schortgen, F., Clabault, K., Katsahian, S., Devaquet, J., Mercat, A., Deye, N., Dellamonica, J., Bouadma, L., Cook, F., Beji, O., Brun-Buisson, C., Lemaire, F., Brochard, L., 2012. Fever control using external cooling in septic shock: a randomized controlled trial. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 185, 1088-1095.Drewry AM, Ablordeppey EA, Murray ET, et al. Antipyretic Therapy in Critically Ill Septic Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. Crit Care Med. 2017;45(5):806–813. doi:10.1097/CCM.0000000000002285^{Interessanterweise bringt die medikamentöse Fiebersenkung dagegen selbst bei diesen schwer kranken Patienten keinen Vorteil. Eine gute Zusammenfassung der Vor- und Nachteile der Fiebersenkung in besonderen Situation hier} 
• Auch kann die Fiebersenkung bei Kindern hilfreich sein, wenn sie – etwa bei einer Durchfallserkrankung – nicht genügend trinken. Ähnliches gilt, wenn ein Kind so starkes Fieber hat, dass es delirant wird – hier kann die Fiebersenkung auch helfen, den Krankheitsprozess besser einzuschätzen.

Und auch das stimmt: Natürlich fällt es unglaublich schwer, einem vor sich hinleidenden Kind mit Fieber nicht mit einem Saft oder Zäpfchen helfen zu wollen. Umso wichtiger, dass Eltern auch die andere Seite des Fiebers kennen. Nämlich: diese lästige Reaktion wurde als Freund der Kinder entwickelt.

Und sie ist es in den meisten Fällen bis heute.

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