Was taugt die neue Meningokokken-B-Impfung für Kinder?

Das vorweg: Ich halte Impfungen für eine großartige, ja, geniale Erfindung: dem Körper wird eine Infektion nur vorgetäuscht, und er bildet darauf trotzdem einen Schutz gegen gefährliche Erreger! Zum ersten Mal wurde der Trick übrigens im alten China zum Einsatz gebracht: Hautkrusten von an Pocken Erkrankten wurden zermalen und in die Nase der Impflinge geblasen …

Heute, etwa 1000 Jahre später, haben wir eine neue Impfung im Programm, die Impfung gegen Meningokokken B – möglich geworden erst durch den computergestützten Nachbau bestimmter Oberflächenstrukturen dieses Bakteriums.

A, B, C, Y, W…

Eltern kennen die Meningokokken schon mit einem anderen Buchstaben, dem C, also den „C“-Meningokokken, gegen die Kinder schon lange als Teil des Regelimpfungsprogramms in Deutschland geimpft werden (genauer: seit 2006). Die Meningokokken sind nämlich eine ganze Familie von Bösewichten, und deren Mitglieder, die so genannten „Serogruppen“, werden mit Buchstaben bezeichnet: A, B, C, Y, W. Sie treiben weltweit in unterschiedlicher Häufigkeit ihr Unwesen – und gegen alle kann inszwischen geimpft werden (neben den Regelimpfungen gegen MenC und jetzt MenB sind in Deutschland auch diverse ACWY-Kombi-Impfungen auf dem Markt verfügbar.https://www.pei.de/DE/arzneimittel/impfstoffe/meningokokken/meningokokken-node.html.

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Übertragung und Risikofaktoren

Wie viele andere Bakterien auch, leben die Menigokokken „einfach so“ auf den Schleimhäuten gesunder Menschen. Etwa 10 % von uns sind solche „Träger“ und haben davon selbst in aller Regel keine Nachteile, werden also selbst nicht krank. Wenn die Bakterien allerdings auf andere übertragen werden – das geschieht durch Husten oder Niesen -, kann es extrem selten einmal passieren, dass die Bakterien in dem neuen Wirt in den Blutstrom vordringen und dann eine Hirnhautentzündung oder Blutvergiftung (Sepsis) auslösen. Das kann auch bei ansonsten komplett gesunden Kindern vorkommen.

Allerdings gibt es ein paar Risikofaktoren, die dies wahrscheinlicher machen. Hier ist vor allem Zigarettenrauch im Haushalt zu nennen, wodurch das Infektionsrisiko um das zwei- bis dreifache zunimmt https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1508714/ (in einer Studie hatten Säuglinge von rauchenden Müttern gar ein 7 fach erhöhtes Risiko). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8150006/ Wenn Übertragungen passieren, dann oft nach vorhergehenden „normalen“ Erkältungskrankheiten (wahrscheinlich, weil die Viren die Schleimhäute schädigen). Ob Stillen ein Schutzfaktor ist, ist für die Meningokokken-Infektionen kaum untersucht, aber zum einen deshalb plausibel, weil gestillte Säuglinge deutlich seltener an Erkältungskrankheiten leiden und auch deshalb plausibel, weil Stillen gegenüber anderen bakteriellen Erregern von Sepsis und Hirnhautentzündung wie B-Streptokokken oder Hämophilus influenzae B (HiB) eine starke Schutzwirkung hat.

Glücklicherweise sehr selten

Das kommt glücklicherweise extrem selten vor. In Deutschland erkranken weniger als 4 Menschen pro 1 Million Einwohner pro Jahr an einer Meningokokkeninfektion, das sind etwa 250 registrierte Infektionen pro Jahr. Zudem sind Meningokokkeninfektionen in den letzten 20 Jahren immer seltener geworden, und zwar sowohl bei den Kindern als auch bei den Erwachsenen (die Grafiken stammen aus dem Epidemiologischen Bulletin des Robert Koch Instituts). https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Archiv/2024/Ausgaben/03_24.pdf

Die genauen Gründe für den Rückgang sind nicht bekannt. Bekannt ist immerhin, dass die Regelimpfung der Kinder gegen Meningokokken C dazu beigetragen hat. Diese Impfung kann nämlich auch die C-Meningokokken auf den Schleimhäuten der gesunden Träger zurückdrängen, so dass auch die Übertragungen insgesamt seltener werden! Tatsächlich ist die Meningokokken-C-Infektion heute gerade bei den kleinen Kindern so selten, dass wir Kinderärzte mehr als eine Millionen Impfungen machen müssen, um einen einzigen Fall einer Meningokokken C Infektion zu verhindern!

Und nun die Meningokokken-B-Impfung

Heute aber geht es um die Impfung gegen B-Meningokokken (MenB). Auch dieser Serotyp ist in den letzten 20 Jahren – aus unbekannten Gründen – deutlich zurückgegangen. Gab es 2004 noch etwa 400 B-Menigokokkeninfektionen pro Jahr in Deutschland, so sind es heute nur noch etwa 125 (während der Pandemie waren es wegen der Schutzmaßnahmen noch weniger). Dennoch dominiert der B-Serotyp heute in Deutschland die Meningokokken-Familie (auf die Serogruppe B entfallen ca. 62% der Meningokokkenfälle, C hat einen Anteil von 16 %, Y von 13 % und W von 9 %).

Schauen wir uns die Zahlen an MenB-Infektionen gerade bei den Kindern aber genauer an. Da sehen wir als erstes das: MenB-Infektionen sind bei Säuglingen und Kleinkindern sehr sehr selten. Gerechnet wird mit etwa 3,5 Fällen pro 100 000 Säuglingen – das sind in Deutschland also etwa 25 Fälle an MenB-Infektionen pro Jahr unter den Säuglingen. Bei den Kleinkindern dasselbe Bild: Da ist insgesamt in der Altersgruppe von 1 – 4 Jahren und mit etwa *einem* Fall pro 100 000 Kleinkindern zu rechnen, also in Deutschland insgesamt noch einmal mit etwa 25 Fällen pro Jahr.

Wie selten die Meningokokken B damit sind, wird vielleicht im Vergleich mit der Influenza klar. An Influenza erkranken in Deutschland jedes Jahr Hunderttausende von Säuglingen und Kleinkindern, zig Tausende müssen damit ins Krankenhaus. Auch bei Kindern kommen vereinzelt Todesfälle vor – der wenig belastbare Datenbestand weist auf etwa 10 bis 25 Todesfälle unter Kindern pro Jahr hin.

Lohnt die Impfung?

Aber zurück zu MenB. So selten die Erkrankung, so gefährlich ist sie allerdings. Etwa 8% dieser Fälle verlaufen tödlich, bei den überlebenden Betroffenen muss in etwa einem Viertel der Fälle (also etwa bei 13 Kindern pro Jahr) mit Langzeitfolgen gerechnet werden (z.B. Hörverlust, Epilepsie und psychische Störungen).

„Lohnt“ sich die Impfung? Hier gibt es für uns Kinderärzte zwei Perspektiven: Lohnt sie für den einzelnen, den Impfling? Und: Lohnt sie für die Bevölkerung oder zumindest die Gruppe der Kinder als Ganzes? Viele Impfungen haben ja nicht nur einen Schutzeffekt für den einzelnen, sondern versorgen auch die Kinder insgesamt mit einem „Herdenschutz“ – etwa die Impfungen gegen Röteln, Masern, Windpocken, HiB, Polio, Diphtherie, das humane Papillomvirus – und MenC. Für MenB ist die Antwort dagegen die: weil die MenB-Impfung (anders als die Impfung gegen MenC) *keinen* Einfluss auf die Übertragung durch gesunde Träger, hat, ist mit einem Herdenschutz nicht zu rechnen. Die Impfung schützt also „nur“ das einzelne geimpfte Kind (ähnlich wie die Impfungen gegen Tetanus, Rotaviren und Hepatitis B).

Schauen wir uns den persönlichen Schutzeffekt noch genauer an. Idealerweise lassen sich mit der MenB-Impfung, das zeigen die gerade genannten Daten, pro Jahr zwei Todesfälle bei Säuglingen und zwei Todesfälle bei Kleinkindern verhindern – plus etwa 20 bis 30 Fälle von teils schweren Langzeitfolgen…

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Wird das Ziel erreicht?

Soviel zum Idealziel bei der jetzt für Säuglinge und Kleinkinder unter 5 Jahren eingeführten neuen Regelimpfung.

In der Praxis erreicht der Impfstoff dieses Ideal natürlich nicht. Denn, zum einen: er deckt nur maximal 82% der MenB-„Stämme“ ab (Stämme sind Untergruppen innerhalb des B-Serotyps). Nur diese 82% der MenB-Fälle sind also überhaupt durch Impfung vermeidbar (impfpräventabel). Und auch bei den impfpräventablen Stämmen liegt die Schutzwirkung – wie bei anderen Impfungen auch – nicht immer bei 100%, sondern eher bei vielleicht 90%. Deshalb muss selbst bei eher optimistischem Rechnen damit gerechnet werden, dass die Impfung das einzelne geimpfte Kind nur zu etwa 75% schützt. Zudem passieren etwa 15% der MenB-Fälle bei Säuglingen in den ersten 3 Lebensmonaten, in denen die MenB-Impfung noch keinen oder keinen vollen Schutz gewährt.

Leider ist auch zur Schutzdauer der Impfung bisher nichts wirklich Klares bekannt, es steht also zu befürchten, dass die Kinder nach ein paar Jahren wieder für MenB anfällig(er) werden. ^{Diese Befürchtung ist nicht trivial, da es im Jugendalter wieder zu einer relativen Zunahme von MenB Fällen kommen kann. Die STIKO hat sich bisher *gegen* eine erneute Impfung von Jugendlichen entschieden, offenbar schätzt sie die Effektivität der Impfung für diese Altersgruppe (bisher) als nicht groß genug ein.}

Das heisst konkret, dass das Ziel, mit dem Impfstoff pro Jahr in Deutschland 4 Todesfälle bei Säuglingen und Kleinkindern (plus etwa 25 Fälle von Langzeitfolgen) zu verhindern, sicherlich nicht erreicht wird. Eher reden wir von 2-3 Todesfällen und vielleicht 15-20 Fällen an Langzeitfolgen.

Immerhin! Mit Einschränkungen

Immerhin! muss man hier sagen, nur: Auch diese Zahlen gelten nur dann, wenn *alle* Kinder in Deuschland geimpft werden. Realistisch ist dies nicht (hierzu könnte auch der Impfstoff selbst seinen Teil beitragen, dazu gleich mehr). In seiner Zusammenschau zur MenB-Impfung jedenfalls stellt das Robert Koch Institut (RKI) ein Modell vor, nach dem sich nach Einführung der MenB-Regelimpfung für Säuglinge und Kleinkinder die Zahl der MenB-Fälle bei 0 – 4-Jährigen über einen Zeitraum von 5 Jahren um etwa 40 % reduzieren könnte.

Jede(r) kann sich jetzt schon vorstellen , dass *sehr* viele Kinder geimpft werden müssen um einen einzigen MenB-Infektionsfall zu verhindern. Wie hoch diese „number needed to vaccinate“ (NNV) ist, lässt sich aus den Zulassungsstudien grob abschätzen. Sie liegt sicher weit über den vor Jahren zunächst errechneten ca. 100 000 Kindern (damals war MenB teils über 3 mal häufiger als heute, der bang-for-the-buck also drei mal höher).

Nebenwirkungen?

Wie steht es dann mit der „number needed to harm“ (NNH). Der Zahl der Kinder also, die nach einer Impfung Nebenwirkungen in Kauf nehmen müssen? Die liegt bei den B-Meningokokken leider in einem sehr irdischen, für Eltern und Kinder durchaus relevanten Bereich. Es zeigte sich nämlich schon bei den Zulassungsstudien, dass die MenB Impfung eine hohe „Reaktivität“ aufweist, also das Immunsystem mit einem ziemlichen Wumms anfährt. Dieser Wumms zeigt sich zum Beispiel durch recht häufige und intensive Schmerzen an der Einstichstelle, vor allem aber durch hohes Fieber: eines von 6 Impflingen im Säuglings- und Kleinkindalter hat mit Fieber über 39 Grad zu rechnen. Die STIKO hat deshalb entschieden, den Kinderärzten gleich einmal die Verordnung von regelmäßig einzunehmendem Paracetamol zu empfehlen – sicherlich nicht ideal, wenn man bedenkt, dass die Fiebersenkung nach Impfungen die Effektivität der Impfung vermindern könnte, weil die Antikörperantwort dadurch geringer ausfällt. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(09)61208-3/ppt

Bedacht werden muss auch, dass hohes Fieber gerade bei den jungen Säuglingen kein triviales Ereignis ist, weil Fieber gerade in den ersten drei Monaten im Zweifelsfall zurecht sehr aufwändig abgeklärt werden muss, um mögliche schwer wiegende Ursachen nicht zu übersehen.

Ja, man kann schon sagen: Hätte man sich für eine Impfung, bei der *sehr sehr viele* Säuglinge geimpft werden müssen, um ein extrem seltenes Ereignis zu verhindern, eines gewünscht, dann das: dass die Impfung wenigstens sehr gut verträglich ist.

Immerhin scheinen „schwer wiegende“ Nebenwirkungen bei der Impfung nicht aufzutreten (wobei hier auch hinzuzufügen ist, dass diese Aussage auf lediglich „moderat verlässlicher“ Evidenz beruht).

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Zusammenfassung

Die meisten Kinderärzte werden hier zustimmen: dürften wir uns von einer Impf-Fee nur *einen* neuen Impfstoff für die Kinder wünschen, die Wahl würde sicher nicht auf MenB fallen. Diese Wahl dürfte, wenn man alles bedenkt, auf einen Impfstoff gegen das Epstein Barr Virus (EBV) fallen (dieses Virus löst nicht nur das Pfeiffersche Drüsenfieber aus, sondern zeichnet auch verantwortlich für die Entwicklung von Multipler Sklerose und Chronischem Fatigue Syndrom, um nur zwei Folgeprobleme zu benennen).

Aber zurück zur MenB-Impfung. Ist sie vor dem Hintergrund des Gesagten deshalb keine gute Impfung? Oder ist davon gar abzuraten?

Ich kann hierzu keine Aussage treffen, denn: Selbst *wenn* nur wenige Kinder einen Vorteil hätten: Wer kann genau sagen, ab wann sich eine Impfung „lohnt“? Das eine Kind, das dann nicht stirbt oder langfristige Folgen einer MenB-Infektion zu tragen hat – vielleicht wäre es meines?

Kein Wunder sind von Kinderärzten auch deutlich weniger zurückhaltende Meinungen zu hören. Etwa von meinem Kollegen Michael Horn, der Impfungen gegen Meningokokken für „extrem wichtig“ hält und dazu auch Fortbildungen für ÄrztInnen macht (allerdings auch finanziell mit den Impfstoff-Herstellern verbandelt ist).

Ich gebe aber zumindest zu bedenken, dass diese Impfung nicht zu den Impfungen mit wirklich guter Aufwand-Nutzen-Relation gehört. Das ist leicht nachvollziehbar, wenn man sich die Aufwände einmal vor Augen hält: Hunderttausende von Impfterminen müssen wahrgenommen werden, und damit verbunden sind jeweils ja auch immer wieder ganz bestimmte, wenn auch extrem kleine Risiken – und sei es die im Wartezimmer aufgeschnappte Infektion oder der Unfall auf dem Weg in die Praxis.

Die Argumentation der STIKO jedenfalls überzeugt mich hier nicht. Sie rechnet zum einen mit längst überholten Bewertungsmodellen, die von einer deutlich höheren Inzidenz von MenB-Infektionen bei Säuglingen und Kleinkindern ausgehen. Sie kann auch – anders als etwa bei der Varizellen-Impfung – keine gesundheitsökonomischen Vorteile benennen – bei einem mit fast 100 Euro pro Dosis (also 300.- pro Impfserie) doch recht teuren Impfstoff steht ja durchaus die Frage im Raum, was alternativ mit dem für diese Regelimpfung investierten Gelds für die Kindergesundheit unternommen werden könnte.

Ich bin auch gespannt, wie sich die „hohe Reaktogenität“ des Impfstoffs dann in der Praxis auswirken wird. Die Geschichte zeigt, dass weniger gut verträgliche Impfstoffe die Eltern nicht gerade zu Freunden des Impfprinzips macht. Vielleicht überschätze ich das aber auch.

Auch das Argument der Gerechtigkeit überzeugt mich nicht: der Impfstoff sei für Privatversicherte ja von den Krankenkassen abgedeckt, es wäre nur gerecht, wenn nun auch die regulär versicherten Kinder davon profitieren. Hmmm – entscheiden jetzt die Privatversicherer mit ihrer Kundenwerbung darüber, welche Impfung für Kinder insgesamt „richtig“ ist? Ein weiteres Argument überzeugt mich ebenfalls nicht: Die Deutsche Akademie für Kinder- und Jugendmedizin habe sich bereits 2013 für eine MenB-Impfung ausgesprochen. Eigentlich sollte in Deutschland die Expertise in solchen Fragen bei der dazu ja gegründeten STIKO liegen.

Vor allem aber bleibt die Frage unbeantwortet, wie es sein kann, dass die STIKO eine generelle Impfempfehlung für MenB ausspricht, eine solche aber für die epidemiologisch viel gravierenderen Infektionserkrankungen Influenza und Covid für das Kindesalter bisher unterlässt – beide sind etwa von den US-amerikanischen Centers of Disease Control and Prevention (CDC) auch für Säuglinge und Kleinkinder als Regelimpfungen empfohlen. Und das vor dem Hintergrund eines deutlich besseren Datenbestandes, der für diesen Impfungen eine deutlich höhere bevölkerungsbezogene Schutzwirkung ausweist.

Ich hätte mir sehr gewünscht, dass die STIKO hier mindestens genauso mutig voranschreitet.